Os pacientes que apresentaram complicações pós-operatórias, incluindo perda da visão, após serem submetidos a cirurgias de catarata em um mutirão em Taquaritinga (SP) foram vítimas de uso inadequado de produtos durante os procedimentos realizados no dia 21 de outubro do ano passado.
Investigação realizada pelo Grupo Santa Casa de Franca, administrador do ambulatório médico de Taquaritinga, concluiu que as equipes médicas e assistenciais usaram clorexidina (de coloração transparente) no lugar de PVPI (iodo-povidona) no momento da assepsia nos pacientes.
Além disso, a investigação mostrou que houve uma inversão na ordem de aplicação dos produtos —de acordo com o protocolo correto, a clorexidina é utilizada para assepsia e o soro Ringer para o selamento da incisão e, no caso das vítimas, a clorexidina foi aplicada em substituição ao soro Ringer.
“Isso significa que no processo cirúrgico a equipe médica/assistencial inverteu a ordem do uso dos produtos”, diz nota assinada pela direção da Santa Casa.
Das 23 pessoas atendidas no mutirão, 12 apresentaram complicações em um dos olhos —por segurança, nunca são realizadas cirurgias simultâneas nos dois olhos.
A sindicância para investigar o caso começou no dia 28 de outubro e, segundo a Santa Casa, os pacientes receberam a medicação necessária para o tratamento das complicações e suporte assistencial.
Os pacientes afetados foram inscritos na fila de transplante de córnea de São Paulo no dia 6 de dezembro.
Todos os profissionais envolvidos na falha foram afastados. “Apesar de ter sido um erro pontual, os pacientes tiveram consequências graves”, afirma a direção da Santa Casa.
Dos 12 pacientes afetados, cinco realizavam a segunda cirurgia, pois já haviam operado, com sucesso, o primeiro olho.
O resultado da sindicância será entregue à Secretaria Estadual da Saúde.
“Lamentamos profundamente o grave ocorrido e reafirmamos nosso compromisso com a qualidade e segurança do paciente. Seguiremos com a postura responsável, o que está comprovado nos laudos de que o erro não se deu nas instalações, protocolos e sim na falha humana profissional”, diz a direção.
Em nota, a Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo (SES-SP) disse lamentar o atendimento inadequado prestado aos pacientes e abriu uma investigação.
“A pasta ressalta que todos os profissionais que atuaram nos atendimentos foram afastados e os pacientes estão recebendo suporte em unidades de referência por equipe especializada, incluindo tratamento e medicamentos necessários”, informa a nota.
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